Akutes Subduralhämatom

Ein akutes Subduralhämatom tritt in den meisten Fällen nach einem Trauma1 auf und zählt je nach Ausprägung des Blutvolumens zu den neurochirurgischen Notfällen, welche eine sofortige Behandlung erfordern. Hierbei kommt es zu einer Einblutung zwischen dem Gehirn und der harten Hirnhaut.

Ursachen

In den allermeisten Fällen entsteht ein akutes Subduralhämatom durch eine direkte traumatische Einwirkung auf den Schädel und eine dadurch entstehende Beschädigung der Brückenvenen1 , woraufhin es zu einer venösen Einblutung unterhalb der harten Hirnhaut kommt. Mit zunehmender Einblutung kommt es zu einer Kompression und Verdrängung des Gehirngewebes zur Gegenseite und somit zu einer lebensbedrohlichen Situation.

In deutlich selteneren Fällen kann ein akutes Subduralhämatom auch atraumatisch durch eine zu schnelle lumbale Drainage von Liquor, wie beispielsweise bei einer Lumbaldrainage2 oder einem operativ entstandenem Liquorleck 3 entstehen. Hierbei kommt es zu einem intrakraniellen Unterdruck, welche zu einer Beschädigung der Brückenvenen und somit zu einer Einblutung führen kann.

Diagnose

Der Goldstandard in der Diagnostik eines akuten Subduralhämatoms ist eine CT-Bildgebung. Die Diagnose kann jedoch ebenfalls problemlos im MRI gestellt werden.

Klinisch kann sich ein akutes Subduralhämatom je nach Ausprägung unterschiedlich manifestieren. Bei einer deutlich raumfordernden Wirkung der Blutung kommt es in den meisten Fällen zu einer Vigilanzminderung, welche sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Ebenso typisch ist ein Hemisyndrom zur kontralateralen Seite der Blutung. Sollte es sich um nur ein sehr schmales Hämatom handeln, können sich diese in vielen Fällen auch durch epileptische Anfälle zum ersten Mal symptomatisch zeigen.

Akutes Subduralhämatom im CT
Ein akutes rechtsseitiges Subduralhämatom im Schädel CT.

Lokalisation

Ein akutes Subduralhämatom kann theoretisch an allen Stellen im Subduralraum vorkommen. Traumatisch bedingte Subduralhämatome sind am häufigsten im Bereich der Konvexität, interhemisphärisch und als auch tentoriell zu finden.

Interhemisphärisches Subduralhämatom
Coronares CT Bild eines Patienten mit einem akuten interhemisphärischen und tentoriellem akuten Subduralhämatom.

Konservative Therapie

Bei sehr schmalen akuten Subduralhämatomen ohne Verlagerung der Mittellinie sowie bei fehlenden neurologischen Ausfällen und asymptomatischen Patienten kann auch eine konservative Therapie ohne Operation erfolgen45. Sollte eine konservative Therapie gewählt werden empfiehlt sich eine Verlaufsbildgebung um eine weitere Zunahme des Hämatoms als auch eine Chronifizierung auszuschliessen.

Operative Versorgung

Bei klinisch symptomatischen Patienten sowie ausgeprägten akuten Subduralhämatomen mit Mittelinienverlagerung ist eine operative Entfernung des Hämatoms indiziert. Hierbei erfolgt eine Kraniotomie über dem Hämatom sowie Eröffnung der Dura mit anschliessendem Entfernen des Hämatoms. Normalerweise erfolgt eine Wiedereinlage des entfernten Knochendeckels. In Situation wo sich intraoperativ ein deutlich erhöhter Hirndruck zeigt kann ebenfalls der Knochendeckel nicht wieder eingesetzt werden im Sinne einer dekompressiven Hemikraniektomie6. Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt.

Akutes Subduralhämatom vor und nach Operation
Axiales CT Bild eines akuten Subduralhämatoms auf der linken Seite. Links vor der Operation und rechts nach durchgeführter Kraniotomie und Hämatomentlastung.

Prognostische Outcomefaktoren

Das akute Subduralhämatom gehört zu den schwerwiegenden traumatischen neurochirurgischen Krankheitsbilder. Das Outcome der Patienten hängt von vielen Faktoren ab. Ein signifkant negativer Einfluss auf das Outcome konnte bei folgenden Faktoren gezeigt werden: Motorradunfall als Verletzungsmechanismus, Patientenalter über 65, GCS von 3-4 bei Ankunft im Traumazentrum und ein postoperativer ICP von > 45 mmHg7.

In einer Studie bei Patienten mit einem schweren Schädelhirntrauma und einem initialen GCS von 3-7 zeigte sich eine Mortalität von 66% und einer funktionellen Erholung von 19% bei den Patienten, welche auf Grund einem akuten Subduralhämatom operiert werden mussten7.

In der Studie von Wilberger et al. aus dem Jahr 19917 konnte das Outcome nach initialem GCS und Alter anhand von 101 Patienten wie folgt stratifiziert werden.

Outcome Stratifizierung nach GCS

GCS Outcome Mortalität7 Funktionelle Erholung7
3 90 % 5 %
4 76 % 10 %
5 62 % 18 %
6-7 51 % 44 %

Outcome Stratifizierung nach Alter

Stratifizierung des Outcomes nach Alter bei einem initialen GCS von 3-77.

Alter Outcome Mortalität Funktionelle Erholung
34 54,3 % 31,4 %
35-50 61,9 % 23,8 %
51-65 70,6 % 11,8 %
>65 82,1 % 3,6 %

Ebenso spielt die Zeit bis zur Operation eine wichtige prognostische Rolle. 1981 konnte gezeigt werden, dass bei Patienten, welche innerhalb von 4 Stunden nach dem Trauma bei einem akuten Subduralhämatom operiert wurde hatten eine Mortalität von 30%, wohin Patienten, welche mehr als 4 Stunden bis zur Operation benötigten eine Mortalität von 90% hatten8.

Referenzen